İlgili kişi başvuru formu

KVKK m.11'deki haklarınızı kullanmak için formu bu sayfada doldurup yazdırabilir veya PDF olarak kaydedebilirsiniz.

Başvuru yolları

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca, imzalı başvurunuzu aşağıdaki yollardan biriyle Özel Zen Göktürk Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği'ne iletebilirsiniz:

Islak imzalı olarak elden, iadeli taahhütlü posta veya noter aracılığıyla: Göktürk Merkez Mah. Belediye Cad. Doğa 77 Konutları C Blok No:22/D, 34077 Eyüpsultan/İstanbul

Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış olarak ya da daha önce kliniğimize bildirdiğiniz ve kayıtlarımızda bulunan e-posta adresinizden: [email protected]

Kimliğinizi doğrulayabilmemiz için başvurunuzda ad, soyad, T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk ve pasaport numarası) ile imzanız bulunmalıdır. Başvurunuz en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. Ayrıntılar için KVKK Aydınlatma Metni.

Bu sayfadaki form bilgileri sitemize gönderilmez ve kaydedilmez; yalnızca tarayıcınızda doldurulur ve sizin yazdırdığınız çıktıda yer alır.

1. Başvuru sahibinin bilgileri
2. Kliniğimizle ilişkiniz
3. Talebiniz (KVKK m.11)
4. Yanıtın iletilmesi
5. Beyan ve imza

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve KVKK kapsamındaki başvurumun değerlendirilmesini talep ettiğimi beyan ederim. Başkası adına yapılan başvurularda vekâletname veya yetki belgesinin eklenmesi gerekir.

İmza
WhatsApp'tan yazın Ara